При проведении расследования несчастного случая было установлено, что кузнец-штамповщик «А» на основании служебной записки должностного лица был привлечен к работе в выходной день (субботу). Переодевшись в гардеробе в специальную одежду и спецобувь, направился в комнату мастера для получения сменного задания. От сменного мастера кузнецы-штамповщики «А» и «Б» получили задание на горячую штамповку детали «цапфа» на кривошипном горячештамповочном прессе (далее – кузнечный пресс) и приступи к выполнению задания. Кузнец-штамповщик «А» на пульте управления кузнечного пресса включил систему масленого охлаждения, а кузнец-штамповщик «Б» запустил пресс для обрезки облоя, который является продолжением линии (далее – обрезной пресс). Затем, надев дополнительные средства защиты (фартуки брезентовые) и взяв необходимые инструменты, они приступили к работе. После проверки работоспособности кузнечного пресса кузнец-штамповщик «Б» произвел загрузку бункера заготовками для дальнейшей их подачи в печь индукционного нагрева (далее – печь индукционная), кузнец-штамповщик «А» на пульте управления печи индукционной выставил необходимую температуру нагрева заготовок, установил темп подачи их и, запустив ее, стал перед штамповочной зоной ковочного пресса с ковочными клещами в ожидании разогретой заготовки. Примерно через 10 минут после запуска индукционной печи из нее вышла первая разогретая цилиндрическая заготовка, которая по транспортеру переместилась в зону ковочного пресса, где находился кузнец-штамповщик «А», который произвел первую пробную поковку «цапфа», которая далее по транспортерной ленте переместилась к обрезному прессу, где находился кузнец-штамповщик «Б». Произведя обрезку облоя с поковки на обрезном прессе, кузнец-штамповщик «Б» извлек ее из обрезного штампа при помощи клещей и уложил готовую поковку «цапфа» на металлический стол. После этого контролер ОТК осмотрела готовую деталь «цапфа» на наличие дефектов и дала разрешение на штамповку данной детали. После этого кузнецы-штамповщики продолжили выполнение сменного задания.
Около 10.10 часов кузнец-штамповщик «Б» при очередном перемещении к загрузочному бункеру и пройдя за спиной у кузнеца-штамповщика «А», двигаясь около гидронасоса пресса, услышал хлопок и хруст металла, а также звук от удара металла. Обернувшись на звук, он увидел, что кузнец-штамповщик «А» держит руки в районе грудной клетки и перемещается в сторону прохода. Подойдя к кузнецу-штамповщику «А», он увидел, что тот лежит на боку.
Проходящий рядом работник организации «Г» увидел, что в момент выполнения штамповки детали кузнецом-штамповщиком «А» с рабочей зоны пресса произошел вылет металлического предмета, который попал в область грудной клетки ему и после чего он упал. Работник «Г» незамедлительно вызвал скорую медицинскую помощь и сообщил о произошедшем несчастном случаи начальнику цеха.
Прибывшая бригада скорой медицинской помощи после реанимационных действий констатировала смерть кузнеца-штамповщика «А».
При проведении судебно-технической экспертизы установлено, что причиной вылета фрагмента выталкивателя являлось взаимное соударение нижнего выталкивателя и пуансона по причине заклинивания выталкивателя в нижнем ковочном блоке. Наиболее вероятной причиной заклинивания явилось попадание в рабочую зону посторонних металлических фрагментов.
Причинами несчастного случая явились нарушения потерпевшим требований локальных правовых актов по охране труда (инструкции по охране труда) при выполнении работ по штамповке детали «цапфа», а именно:
- наличие в рабочей зоне оборудования посторонних предметов, которые при попадании в рабочую зону штампа могли привести к заклиниванию нижнего выталкивателя, последующему его соударению с пуансоном и вылету фрагмента выталкивателя;
- нахождение на рабочем месте в состоянии алкогольного опьянения (этиловый спирт в концентрации 1,4 промилле), что явилось грубой неосторожностью.
При соблюдении работником требований законодательства об охране труда и локальных правовых актов, несчастный случай был бы предотвращён!
Главный государственный инспектор Борисовского
межрайонного отдела Минского областного
управления Департамента государственной
инспекции труда
С.И. Хадарёнок